2月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(下簡(jiǎn)稱《通知》)，強(qiáng)調(diào)“尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。”

　　截至2013年11月，全國(guó)已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個(gè)試點(diǎn)城市，其中59個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)啟動(dòng)并開(kāi)始支付待遇。浙江則在試點(diǎn)一年多后，決定今年全省推廣。

　　人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義此前表示，所謂保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，不是說(shuō)整個(gè)花費(fèi)報(bào)銷50%，而是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，超過(guò)的部分，只要是合規(guī)的支出，再報(bào)銷至少50%。他強(qiáng)調(diào)指出，大病保險(xiǎn)并不是商業(yè)保險(xiǎn)，而是政府主導(dǎo)的一項(xiàng)基本公共福利政策。

　　記者調(diào)查了解到，已試點(diǎn)地區(qū)總體進(jìn)展順利，但在籌資方面尚需進(jìn)一步得到保障。部分地方把大病保險(xiǎn)的保障范圍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)。但實(shí)際上，2012年關(guān)于大病醫(yī)保的有關(guān)意見(jiàn)就規(guī)定，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。

　　據(jù)了解，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在下發(fā)的《通知》中明確表示，在接下來(lái)的“重大問(wèn)題研究”中，將加大包括“完善籌資機(jī)制等重大問(wèn)題”的研究力度。

　　長(zhǎng)效籌資待解

　　按照2012年8月六部委的指導(dǎo)意見(jiàn)，大病保險(xiǎn)的籌資來(lái)自于基本醫(yī)保的結(jié)余。但在政策推出一周年之際召開(kāi)的總結(jié)會(huì)上發(fā)現(xiàn)，很多地方執(zhí)行并不到位。

　　據(jù)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)提供的資料，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額高達(dá)或超過(guò)50元，其他多數(shù)省份都未達(dá)到40元及格線。“東部有一個(gè)大省，全省按17.5元籌資，以后怎么能夠進(jìn)行下去？”一位曾參與大病醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的原國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦人士說(shuō)。

　　業(yè)內(nèi)人士解釋，一方面確實(shí)是部分地區(qū)結(jié)余有限，另一方面則是一些地方政府缺乏數(shù)據(jù)精算，做出來(lái)的方案過(guò)于保守。

　　雖然財(cái)政每年都在增加對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼，但醫(yī)療費(fèi)用也平均每年以15%的速度增加。基本醫(yī)保基金的當(dāng)年結(jié)余率近幾年來(lái)又一直在降低，僅僅依靠累計(jì)結(jié)余并不足為長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

　　六部委指導(dǎo)意見(jiàn)曾明確，可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。這從一開(kāi)始就遭到異議——人社部不便透露姓名的政策研究專家認(rèn)為，基本醫(yī)保尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)年籌資應(yīng)該全部用于當(dāng)年參保患者的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，結(jié)余部分僅僅是風(fēng)險(xiǎn)基金，比例很低。

　　該專家指出，如果實(shí)際結(jié)余較多，可以通過(guò)二次報(bào)銷來(lái)提高城鎮(zhèn)居民和參合農(nóng)民的實(shí)際保障水平，部分地區(qū)新農(nóng)合就是這種做法。

　　太倉(cāng)市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的經(jīng)辦方、人保健康江蘇分公司的人士認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用有一個(gè)剛性增長(zhǎng)，雖有醫(yī)保總額預(yù)付等支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力仍將越來(lái)越大，結(jié)余也將隨之減少，未來(lái)應(yīng)探索多元化、可持續(xù)的籌資機(jī)制，除了統(tǒng)籌基金出資，可以考慮個(gè)人賬戶釋放，以及財(cái)政和參保者個(gè)人追加投入等。

　　記者獲悉，在浙江省的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中，已出現(xiàn)參保者個(gè)人繳費(fèi)的機(jī)制，該省金華市的市本級(jí)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，運(yùn)行十多年來(lái)一直堅(jiān)持要求個(gè)人繳費(fèi)。浙江大學(xué)社會(huì)科學(xué)研究院副院長(zhǎng)、中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)何文炯認(rèn)為，從發(fā)展趨勢(shì)看，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以探索用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付保費(fèi)。

　　封頂線劃分

　　對(duì)于大病保險(xiǎn)的保障范圍，六部委指導(dǎo)意見(jiàn)的原文是：“大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。”

　　根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告》，浙江省金華市和湖州市已經(jīng)突破了基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。但已開(kāi)展大病保險(xiǎn)的地區(qū)多數(shù)沒(méi)有突破，這些地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行全國(guó)性政策，大病保險(xiǎn)目錄與基本醫(yī)保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因?yàn)橐坏┗剂舜蟛≈夭。揞~的醫(yī)療費(fèi)用一般都是由醫(yī)保目錄外的藥品和項(xiàng)目產(chǎn)生。

　　相較而言，先行一步的太倉(cāng)大病保險(xiǎn)，最突出優(yōu)點(diǎn)就是關(guān)注參保者的實(shí)際負(fù)擔(dān)，把所有合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用都納入了保障范圍。

　　 “醫(yī)保目錄是實(shí)現(xiàn)‘保基本’的必然要求，但也是‘因病致貧’的重要原因”，太倉(cāng)市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦分析，大病保險(xiǎn)必須合理突破基本保險(xiǎn)制度的目錄范圍，這也是由基本醫(yī)保制度目錄內(nèi)報(bào)銷比例已接近上限所決定的。

　　此外，自六部委文件倡導(dǎo)建立大病保險(xiǎn)以來(lái)，多地實(shí)踐在起付線、封頂線、報(bào)銷比率設(shè)置方面，都有不同的做法。太倉(cāng)市人社系統(tǒng)的人士認(rèn)為，報(bào)銷額度的封頂管理看似確保基金“安全運(yùn)行”，但也助推了“因病致貧”的發(fā)生，因此當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)完全不設(shè)封頂線。而北京的大病保險(xiǎn)方案，在適用基本醫(yī)保目錄的范圍內(nèi)，沒(méi)有設(shè)封頂線。

　　何文炯認(rèn)為，封頂線是任何規(guī)范的保險(xiǎn)方案所必須，大病保險(xiǎn)也不例外。他建議浙江全省統(tǒng)一封頂線，起付線則參照北京經(jīng)驗(yàn)，以上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民年人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)。

　　提升商保經(jīng)辦能力

　　大病保險(xiǎn)在推出之際就明確由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司也躍躍欲試。

　　但在制度推出一年之后，首批參與的商業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛報(bào)出了虧損，甚至傳出“幾乎全行業(yè)虧損”的說(shuō)法。

　　2013年上半年新增大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中國(guó)人壽半年報(bào)顯示，截至6月底，保費(fèi)收入5.2億元，運(yùn)營(yíng)支出5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)0.44億元，提取保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，總計(jì)虧損7500萬(wàn)元，約14%。

　　除了對(duì)壟斷地位的公立醫(yī)療體系控費(fèi)無(wú)力， 商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦能力亦令人擔(dān)憂。上海某區(qū)級(jí)醫(yī)保結(jié)算中心人士私下對(duì)記者表示，總體而言，目前商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的專業(yè)程度比醫(yī)保部門差得太多——其表現(xiàn)之一就是理賠速度太慢。

　　此外，商保公司為了中標(biāo)往往隨意壓低保費(fèi)；同時(shí)不切實(shí)際地提高報(bào)銷比例，更使全行業(yè)雪上加霜。

　　前述六部委指導(dǎo)意見(jiàn)明確，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例將不低于50%。而據(jù)對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)透露，有的地方未經(jīng)精密測(cè)算就把補(bǔ)償率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的補(bǔ)償，山東最高支付40萬(wàn)，風(fēng)險(xiǎn)驟然加大。

　　“要培育商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)的服務(wù)能力”，浙江省保監(jiān)局副局長(zhǎng)劉鋼對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者的這一表態(tài)，既是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)表示支持，也說(shuō)明商業(yè)保險(xiǎn)公司在這方面的經(jīng)辦能力尚有待提升。

　　此次國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的有關(guān)通知中也明確，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過(guò)日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。